หนังสือแสดงความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล

ข้าพเจ้า ได้รับการอธิบายจากโรงพยาบาลนครธน ให้ทราบถึง วัตถุประสงค์ในการให้คํายินยอมเก็บรวบรวมใช้และเปิดเผยข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ /ส่งข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ (สำเนาข้อมูล) เพื่อการบริการสุขภาพ เพื่อการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างสถานพยาบาล โดยสามารถนําข้อมูลส่วนบุคคล ไปใช้ประโยชน์ในการบริการดูแลสุขภาพ อาทิ การจัดเก็บข้อมูลการตรวจรักษา/ การผ่าตัด/ การใช้ยา/ ตรวจรักษาทาง รังสี และกระทําหัตถการ ทั้งนี้ รวมถึงความเสี่ยงผลข้างเคียง และภาวะแทรกซ้อนไว้โดยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อประโยชน์ในการดูแลสุขภาพของข้าพเจ้าแล้ว โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้าให้ความยินยอมเก็บรวบรวมใช้หรือเปิดเผยข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ของข้าพเจ้าที่มีอยู่ภายใต้ข้อกำหนด และเงื่อนไข ดังต่อไปนี้ ดังนี้

1. ยินยอมเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล และข้อมูลการรักษาพยาบาล ให้แก่ บุคลากร องค์กรที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาล ที่ได้รับอนุญาตในการรักษาพยาบาลสามารถนําข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อวัตถุประสงค์ในการบริการสุขภาพไปใช้สําหรับการเข้ารับการรักษาของผู้รับบริการ และเป็นข้อมูลสําคัญประกอบการรักษาในกรณีฉุกเฉิน หรือในกรณีพิเศษอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาสุขภาพ

2. ให้ถือว่าคู่ฉบับหรือบรรดาสำเนาภาพถ่าย ข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ หรือโทรสารที่ทำสำเนาขึ้นจากหนังสือให้ความยินยอมฉบับนี้โดยการถ่ายสำเนาถ่ายภาพหรือบันทึกไว้ไม่ว่าในรูปแบบใดๆ เป็นหลักฐานในการให้ความยินยอมของข้าพเจ้าเช่นเดียว

3. ยินยอมเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลให้แก่คู่สัญญาทางธุรกิจที่ได้มีการเข้าทำสัญญารักษาข้อมูลความลับกับโรงพยาบาล และระบุขอบเขตการใช้ข้อมูลส่วนบุคคล เช่น เพื่อการให้บริการ เพื่อการติดต่อทางอีเมล การวิเคราะห์ธุรกิจ การทำการตลาด (รวมถึงแต่ไม่จำกัดเฉพาะการโฆษณา การระบุความเป็นมา การเชื่อมต่อ การทำการตลาดผ่านทางโทรศัพท์ รวมถึงสื่ออิเล็กทรอนิกส์ทุกประเภท การเพิ่มประสิทธิภาพทางธุรกิจ และการกำหนดเป้าหมายลูกค้า) การควบคุมตรวจสอบข้อมูล การเก็บข้อมูลและการประมวลผลข้อมูล

4. ข้าพเจ้ารับรู้ว่าการส่งข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์นั้นอาจเกิดความไม่ปลอดภัยขึ้นได้และข้าพเจ้าจะรับความเสี่ยงในการส่งข้อมูลดังกล่าวเอง

5. ข้าพเจ้า สามารถยกเลิกความยินยอมได้แต่ไม่มีผลลบล้างความยินยอมและผลแห่งความยินยอม ซึ่งได้ กระทําไปแล้วก่อนหน้านั้น โดยการยกเลิกความยินยอมต้องมีหลักฐานเป็นลายลักษณ์อักษร